PHỤ LỤC I

MẪU BẢN KÊ KHAI VÀ HƯỚNG DẪN VIỆC KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP LẦN ĐẦU, KÊ KHAI HẰNG NĂM, KÊ KHAI PHỤC VỤ CÔNG TÁC CÁN BỘ
(Kèm theo Nghị định số 130/2020/NĐ-CP ngày 30 tháng 10 năm 2020 của Chính phủ)

A. MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP

BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP HÀNG NĂM⁽¹⁾
(Ngày 5 tháng 12 năm 2020 )⁽²⁾

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

– Họ và tên:     LẠI ÁNH HƯỜNG     Ngày tháng năm sinh: 08/5/1973

– Chức vụ/chức danh công tác: Hiệu trưởng

– Cơ quan/đơn vị công tác: Trường tiểu học Khánh An

– Nơi thường trú: Phố Vạn Thịnh, Phường Bích Đào, Thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình

– Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân⁽³⁾: 037173001114 ngày cấp 12/4/2017 nơi cấp: Cục cảnh sát

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

– Họ và tên:     Đàm Thế Hải              Ngày tháng năm sinh: 12/4/1962

– Nghề nghiệp: Công nhân

– Nơi làm việc⁽⁴⁾: Nghỉ hưu

– Nơi thường trú: Phố Vạn Thịnh, Phường Bích Đào, Thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình

– Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân: 162021459 ngày cấp 15/03/2012 nơi cấp Công an tỉnh Ninh Bình

3. Con chưa thành niên (con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)

3.1. Con thứ nhất:

– Họ và tên:     Đàm Khánh Linh                    Ngày tháng năm sinh: 09/12/2020

– Nơi thường trú: Phố Vạn Thịnh, Phường Bích Đào, Thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình

– Số căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân: 037303002943 ngày cấp 08/3/2018 nơi cấp Cục cảnh sát.

3.2. Con thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như con thứ nhất.

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN⁽⁵⁾

1. Quyền sử dụng thực tế đối với đất⁽⁶⁾:

1.1. Đất ở⁽⁷⁾:

1.1.1. Thửa thứ nhất:

– Địa chỉ⁽⁸⁾: Số nhà 69, ngõ 385, đường Nguyễn Công Trứ, phố Vạn Thịnh, phường Bích Đào, thành phố NB

– Diện tích⁽⁹⁾: 82,5 m²

– Giá trị⁽¹⁰⁾: 24 500 000 đồng

– Giấy chứng nhận quyền sử dụng⁽¹¹⁾: CG144000, Hồ sơ gốc CH07^ACĐ-BĐ QĐ số 1119/QĐ-UBND do UBND thành phố NB cấp.

– Thông tin khác (nếu có)⁽¹²⁾:  Đất mua từ năm 1999

1.1.2. Thửa thứ hai:

– Địa chỉ⁽⁸⁾: Thửa đất số 9, tờ bản đồ số 45, Phường Ninh Sơn, thành phố NB

– Diện tích⁽⁹⁾: 114 m²

– Giá trị⁽¹⁰⁾: 530 000 000 đồng

– Giấy chứng nhận quyền sử dụng⁽¹¹⁾: CK092810, vào sổ cấp giấy CN CH00759 ngày 14 tháng 7 năm 2017 do UBND thành phố NB cấp.

– Thông tin khác (nếu có)⁽¹²⁾: Đất trúng đấu giá

1.1.3. Thửa thứ ba:

– Địa chỉ⁽⁸⁾: Thửa đất số 120, tờ bản đồ 43, ngõ 228, đường Lý Nhân Tông, Phường Nam Bình, thành phố NB.

– Diện tích⁽⁹⁾: 114 m²

– Giá trị⁽¹⁰⁾: 1.207.000.000 đồng

– Giấy chứng nhận quyền sử dụng⁽¹¹⁾: CH 99/ĐG-NB/759/QĐ-UBND, vào sổ cấp ngày 27 tháng 2 năm 2020 do UBND thành phố NB cấp.

– Thông tin khác (nếu có)⁽¹²⁾: Đất trúng đấu giá

1.2. Các loại đất khác⁽¹³⁾:

1.2.1. Thửa thứ nhất:

– Loại đất: …………………..  Địa chỉ: ………………………………………………………

– Diện tích:………………………………………………………………………………

– Giá trị⁽¹⁰⁾: ………………………………………………………………………………

– Giấy chứng nhận quyền sử dụng: ………………………………………………………….

– Thông tin khác (nếu có): ………………………………………………………………………………………..

1.2.2. Thửa thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như thửa thứ nhất.

2. Nhà ở, công trình xây dựng:

2.1. Nhà ở:

2.1.1. Nhà thứ nhất:

– Địa chỉ: Số nhà 69, phố Vạn Thịnh, phường Bích Đào, thành phố NB

– Loại nhà⁽¹⁴⁾: Nhà ở riêng lẻ

– Diện tích sử dụng ⁽¹⁵⁾: 120 m²

– Giá trị⁽¹⁰⁾: 80 000 000 đồng

– Giấy chứng nhận quyền sở hữu: CG144000, Hồ sơ gốc CH07^ACĐ-BĐ QĐ số 1119/QĐ-UBND do UBND thành phố NB cấp.

– Thông tin khác (nếu có): …………………………………………………………………………………………

2.1.2. Nhà thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như nhà thứ nhất.

2.2. Công trình xây dựng khác⁽¹⁶⁾:

2.2.1. Công trình thứ nhất:

– Tên công trình:…………………………………. Địa chỉ: ………………………………………………………

– Loại công trình:…………………………………….. Cấp công trình: ……………………………………….

– Diện tích: ……………………………………………………………………………………………………………..

– Giá trị ⁽¹⁰⁾: ……………………………………………………………………………………………………………..

– Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ……………………………………………………………………………..

– Thông tin khác (nếu có): …………………………………………………………………………………………

2.2.2. Công trình thứ 2 (trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.

3. Tài sản khác gắn liền với đất⁽¹⁷⁾:

3.1. Cây lâu năm⁽¹⁸⁾:

– Loại cây:……………………………. Số lượng:……………………… Giá trị⁽¹⁰⁾: …………………………….

– Loại cây:……………………………. Số lượng:……………………… Giá trị⁽¹⁰⁾: …………………………….

3.2. Rừng sản xuất⁽¹⁹⁾:

– Loại rừng:…………………………………… Diện tích:…………………………… Giá trị⁽¹⁰⁾: ……………….

– Loại rừng:…………………………………… Diện tích:…………………………… Giá trị⁽¹⁰⁾: ……………….

3.3. Vật kiến trúc khác gắn liền với đất:

– Tên gọi:……………………………… Số lượng:……………………….. Giá trị⁽¹⁰⁾: …………………………..

– Tên gọi:……………………………… Số lượng:……………………….. Giá trị⁽¹⁰⁾: …………………………..

4. Vàng, kim cương, bạch kim và các kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên⁽²⁰⁾.

5. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên⁽²¹⁾.

6. Cổ phiếu, trái phiếu, vốn góp, các loại giấy tờ có giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (khai theo từng loại):

6.1. Cổ phiếu:

– Tên cổ phiếu:…………………………………….. Số lượng:…………………….. Giá trị: …………………..

– Tên cổ phiếu:…………………………………….. Số lượng:…………………….. Giá trị: …………………..

6.2. Trái phiếu:

– Tên trái phiếu:……………………………………. Số lượng:……………………… Giá trị: ………………….

– Tên trái phiếu:……………………………………. Số lượng:……………………… Giá trị: ………………….

6.3. Vốn góp⁽²²⁾:

– Hình thức góp vốn:………………………………………………… Giá trị:………………………………………

– Hình thức góp vốn:………………………………………………… Giá trị:………………………………………

6.4. Các loại giấy tờ có giá khác⁽²³⁾:

– Tên giấy tờ có giá: …………………………………………………… Giá trị:……………………………………

– Tên giấy tờ có giá:……………………………………………………. Giá trị:……………………………………

7. Tài sản khác mà mỗi tài sản có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên, bao gồm:

7.1. Tài sản theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký (tầu bay, tầu thủy, thuyền, máy ủi, máy xúc, ô tô, mô tô, xe gắn máy…)⁽²⁴⁾:

– Tên tài sản:…………………………….. Số đăng ký:………………………….. Giá trị: ……………………..

– Tên tài sản:…………………………….. Số đăng ký:………………………….. Giá trị: ……………………..

7.2. Tài sản khác (đồ mỹ nghệ, đồ thờ cúng, bàn ghế, cây cảnh, tranh, ảnh, các loại tài sản khác)⁽²⁵⁾:

– Tên tài sản: xe ô tô VIOS   Năm bắt đầu sở hữu: 2017    Giá trị: 540 000 000 Đồng

– Tên tài sản:…………………………… Năm bắt đầu sở hữu:…………………….. Giá trị: ……………….

8. Tài sản ở nước ngoài⁽²⁶⁾.

9. Tài khoản ở nước ngoài⁽²⁷⁾:

– Tên chủ tài khoản: …………………………………………….., số tài khoản: ……………………………….

– Tên ngân hàng, chi nhánh ngân hàng, tổ chức nơi mở tài khoản: ………………………………….

10. Tổng thu nhập giữa hai lần kê khai⁽²⁸⁾:

– Tổng thu nhập của người kê khai: ……………………………………………………………………………..

– Tổng thu nhập của vợ (hoặc chồng): ………………………………………………………………………….

– Tổng thu nhập của con chưa thành niên: ……………………………………………………………………

– Tổng các khoản thu nhập chung: ………………………………………………………………………………

III. BIẾN ĐỘNG TÀI SẢN, THU NHẬP; GIẢI TRÌNH NGUỒN GỐC CỦA TÀI SẢN, THU NHẬP TĂNG THÊM ⁽²⁹⁾ (nếu là kê khai tài sản, thu nhập lần đầu thì không phải kê khai Mục này): ……….